Moje vize cesty z krize

Včera a dnes jsem formou posteru prezentoval na konferenci České platformy proti antibiotické rezistenci (CZEPAR) svoji VIZI CESTY Z KRIZE stoupající rezistence bakterií a to především v nemocniční péči, nejčastěji u klebsiel. Už delší dobu mapuji tento problém díky rozsáhlé typizaci klebsiel nejen od pacientů s infekcí, ale od všech, kteří jsou touto bakterií i jen kolonizováni (to znamená, že bakterie relativně poklidně žije na povrchu jejich sliznice nebo v trávícím traktu nebo na povrchu močové cévky).

Na co jsem přišel? V podmínkách naší intenzivní péče jsou klebsiely detekované ve vzorcích od celé jedné třetiny pacientů klonální - to znamená, že se najde minimálně jeden další spolupacient (často ale více), který má zcela shodný klon. Když jsem tato "sdílení" klonů mezi pacienty sledoval systematicky v průběhu celého roku, zjistil jsem, že až 60 % těchto klonů, které se šíří v nemocnicích, je multirezistentních na antibiotika. Tedy dvakrát více, než u klebsiel, které si pacienti do nemocnice přinesli "z domu".

Na tom asi není nic tak překvapivého, protože klebsiely, které kolují v nemocnici, jsou vystaveny systematickému tréninku odolnosti k antibiotiků. Jen ten rozměr je trošku znepokojivý - 3 pacienti z deseti v průběhu intenzivní péče "získají" nemocniční kmen a dva z nich dokonce s bonusem navíc – s multirezistencí na antibiotika. Zdaleka ne všichni onemocní hned, proto ten problém bez provádění typizace všech – i těch momentálně neškodných kolonizátorů – "NENÍ VIDĚT". Bohužel u mnoha pacentů se pak stav imunity během vývoje základní nemoci zhorší a infekce se rozvine. A nereaguje na antibiotika. A v nemocnicích se typizace nedělá, protože to pojišťovna nehradí. Takže všichni o problému obecně ví, ale nevidí jeho skutečný rozměr, ani konkrétní případy.

Pak jsem ale přišel ještě na něco... Přemýšlel jsem, počítal, výpočet je samozřejmě nedokonalý, ale nějak se to z celoročního sledování zhruba namodelovat dalo. Na jednu nově vzniklou multirezistenci u konkrétního klonu klebsiely připadá její rozšíření v průměru na 18 DALŠÍCH PACIENTŮ. Můžeme tomu zabránit tím, že rezistenci nevyvoláme? Bohužel některé pacienty léčit antibiotiky musíme, protože to jejich stav vyžaduje, takže k vývoji multirezisteních kmenů bude zejména v intenzivní péči u těch nejtěžších pacientů vždy docházet. Hraje se o to, aby se léčilo co nejlépe a aby nedocházelo ke zbytečné aplikaci antibiotik. Každé úspěšné "nenasazení" zbytečné antibiotické léčby má potenciálně velký zásah – když se netlačí antibiotikem, nemá bakterie motivaci investovat do vývoje rezistence. ALE...

...ale když k tomu dojde, je tady těch cca 18 dalších pacientů, na které se multirezistentní bakterie v intenzivní péči přenese a usadí se v nich. V lepším případě jako časovaná bomba, v horším rovnou způsobí infekci (to je naštěstí méně časté než „pouhá“ kolonizace). Proti tomu se snaží bojovat nemocniční hygienici – učí personál, jak předcházet přenosu, a snaží se motivovat je k dodržování pravidel. Akorát to má tu chybičku, že následky nedodržování jaksi zase NEJSOU VIDĚT. A teď si řeknete, že konečně přejdu k tomu, že Vám začnu vnucovat svoji metodu typizace, placenou samozřejmě, když to pojišťovna nehradí. Je pravda, že si myslím, že by si to nemocnice v zájmu pacientů měly platit a využívat získané informace ke zlepšování kvality prevence nejen infekcí, ale i kolonizace. Proto taky typizaci za úhradu nabízím. Zatím to totiž u nás na objednávku servisně nikdo nedělal – výjimkou jsou některé laboratoře ve velkých nemocnicích, které to zčásti dělají pro „své“ pacienty a Státní zdravotní ústav, který to dělá pro sledování rozpoznání případných epidemií některými významnými patogeny (např. salmonely, meningokoky apod.). Takže nabídnout typizaci jako servis, nejlépe ve velkém. Ale zase je tady to zatracené ALE...

...za ty už skoro 4 roky co to dělám, jsem zjistil jednu podstatnou věc. Když už se podaří domluvit spolupráci s konkrétní nemocnicí a sladit představy hygieniků, klinických lékařů a ošetřovatelského personálu s možnostmi tamní mikrobiologické laboratoře (ta nám pro typizaci musí poslat a připravit bakterie od pacientů), taky splnit požadavky GDPR a získat pro financování management nemocnice, následuje…

...naše posílání výsledků hygienikům každý týden a např. po třech měsících zjištění, že vůbec v každodenní rutině (často nesmyslné papírování) nenašli čas dohledávat v klinické dokumentaci ke konkrétním případům doplňující údaje. Natož pak po navazujících rozhovorech na oddělení dedukovat, jakými cestami mohlo k přenosu dojít, které typy přenosů se na určitých odděleních opakují, co by mohlo být v praxi tohoto oddělení špatně, a jakou navrhnout změnu, která by mohla pomoct. Už vůbec nemluvím o zavedení změny a po čase zhodnocení, jestli se skutečně projevila zlepšením. Abych ale jen nehořekoval – našel jsem nemocnice, kde to nakonec dotáhnou, ale trvá to půl roku až rok.

V posledním půl roce se toho ale událo STRAŠNĚ MOC NOVÉHO a v mé hlavě se to poskládalo do podoby PLÁNU, nebo STRATEGIE, nejvznešeněji pak VIZE jak to vyřešit. Zjednodušeně řečeno – seznámil jsem se s lidmi, kteří mi otevřeli oči, jak moc by s tím mohla pomoci umělá inteligence (AI). Pokud se to nepovede mě, tak určitě někomu jinému, protože jsem přesvědčený, že tudy vede cesta. Jablko visí na stromě hodně nízko, jen ho utrhnout. A dostat samozřejmě v prakticky využitelné a ekonomicky funkční podobě na stůl. Takže to nebude hned, ALE ZVU KE SPOLUPRÁCI KAŽDÉHO, koho se mi podaří pro tuto vizi získat. Poprvé jsem ji představil právě na tom posteru, u kterého stojím na fotce v Brně na konferenci České platformy proti antibiotické rezistenci.

Co je pro řešení klíčové?

Je to určitě vývoj software, který bude využívat AI k interpretaci našich výsledků typizace poté, co si k nim sám vydoluje z nemocničních informačních systémů všechny smysluplné doplňkové informace. To pomůže formulovat hypotézu o možných souvislostech a cestách přenosu. AI přitom není v tomto případě jen módní slovo. Obyčejný software by údaje také vydoloval a udělal by z nich grafy, křivky… V těch by ale hygienik musel souvislosti hledat, musel by se rozhodnout, který graf si otevře první, do které tabulky se dál musí podívat, když ho nad grafem něco napadne, komu zavolat a zeptat se na doplňující údaje, vůbec kde začít – ne všechny výsledky jsou stejně důležité a vypovídají o situacích skutečně významně ohrožujících pacienty… AI se může učit průběžně, třídit informace a situace na ty důležitější, nebezpečnější, které je potřeba řešit prioritně, a připravit k tomu maximum podkladů, včetně toho, že AI modul může sám telefonovat na oddělení a v rozhovorech s personálem získávat další poznatky. Může pak dokonce pomoci i s další komunikací a edukací a sledováním...

KROMĚ TOHO se rýsuje možnost, že moje milovaná vymazlená nízkonákladová typizační metoda McRAPD půjde dokonce u některých druhů bakterií úplně „do kytek“, protože její práci zastane opět AI analýza proteinových profilů už prvotně získaných v mikrobiologické laboratoři během prvních 48 hod. rutinní diagnostiky při analýze bakterií na MALDI ToF hmotnostním spektrometru. Asi to nepůjde u všech bakterií a u některých bude nutné i celogenomové sekvenování pro verifikaci, příp. rozlousknutí sporných případů. Každopádně se tím rýsuje PODSTATNÉ ZRYCHLENÍ a také ZLEVNĚNÍ celého procesu. Teď už jenom to všechno sladit a dotáhnout…

--- pokračování příště ---

P.S. zájemci o spolupráci pište už teď na vladislav.raclavsky@upol.cz. Peníze na bezplatnou typizaci v rámci vývoje máme (zatím) ještě do konce roku 2028.